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關于市政協四屆四次會議第122號提案的答復

信息索引號 E00900/2020-00090 發文機關 上饒市醫療保障局 文 號
主題分類 綜合政務 組配分類 市政協提案 成文日期 2020-07-30

胡藝川委員:

  您在市政協四屆四次會議提出的《深入實施健康扶貧工程,打贏脫貧攻堅關鍵戰役》(第122號)收悉。根據市政府辦公室要求,該提案由市衛健委主辦,我局協辦。我們均高度重視,在辦理過程中與您進行了積極溝通。現向您答復如下:

  為建立健全我市全民醫保體系,繼續提高城鄉居民醫療保障水平,切實解決重特大疾病患者因病致貧、返貧的問題,我市醫保現行的重大疾病保險制度和醫療救助制度如下:為建立健全我市全民醫保體系,繼續提高城鄉居民醫療保障水平,切實解決重特大疾病患者因病致貧、返貧的問題,我市醫保現行的重大疾病保險制度和醫療救助制度如下:

  一、大病保險制度

  城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。我市參保人員參加基本醫療保險的同時,均須同步參加大病保險。

  我市城鄉居民大病保險嚴格按照《關于做好城鄉居民大病保險整合工作的通知》(贛人社發〔2016〕50號)、《上饒市城鄉居民大病保險暫行辦法》(饒人社字[2016]203號)文件精神,經過公開招投標,通過政府購買服務的方式,引進競爭機制,由中標的商保公司參與經辦服務,同時加強了對醫療機構的監管,智能審核信息系統全面上線,商保公司共同參與對定點醫療機構的日常稽核,降低了不合理醫療費用的支出。

  我市現行的城鄉居民大病保險,為減輕大病患者的負擔已發揮了重要的作用:

  1、城鄉居民基本醫療保險最高支付限額以上政策范圍內的醫療費用支付比例:一級及以下定點醫療機構90%、二級定點醫療機構85%、三級定點醫療機構80%、市外轉診70%。(特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、其他建檔立卡貧困人口在內的符合醫療救助條件的參保人員市外轉診10萬元以上部分支付比例按75%)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

  2、城鄉居民基本醫療保險報銷后年度個人負擔部分超過2萬元起付標準的醫藥費,城鄉居民(原新農合)大病保險資金按50%的比例支付,不累計進入大病保險資金最高支付限額。農村建檔立卡貧困人口基本醫療保險支付過程中年度累計政策范圍內個人負擔部分納入大病保險起付標準為5000元,按55%的比例支付,不累計進入大病保險資金最高支付限額。

  3、對《江西省人民政府辦公廳關于印發江西省健康扶貧工程實施方案的通知》(贛府廳字〔2016〕107號)規定的,包括特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、其他建檔立卡貧困人口在內的符合醫療救助條件的參保人員及符合醫保救助規定的項目納入城鄉居民大病保險資金支付范圍。

  4、根據《關于印發江西省城鄉貧困人口重大疾病專項救治工作實施方案的通知》(贛衛醫字[2017]110號)、《關于調整完善重大疾病免費救治政策的通知》(贛衛醫字[2017]111號)、《關于印發上饒市城鄉貧困人口重大疾病定額救治標準的通知》(饒人社醫字[2017]59號)等文件要求的十類重大疾病免費救治、十五種重大疾病定額救治項目等,按規定納入大病保險資金支付范圍。

  5、按照江西省社保中心下發的《關于進一步完善江西省醫療保險特殊藥品經辦工作的通知》(贛社保中心函〔2017〕148號)及《關于做好2018年度特藥管理工作的通知》(饒人社醫字【2018】1號)文件精神,通過談判機制納入大病保險資金支付范圍的抗癌特殊藥品,經審批符合待遇支付條件的參保城鄉居民發生的超過基本醫保最高支付限額的特殊藥品醫療費用,按醫保結算價70%報銷,并納入大病保險資金年度最高支付限額。

  6、根據《上饒市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病人暫行辦法》(饒人社字[2016]202號)及《上饒市建檔立卡貧困人員門診慢性管理暫行辦法》(饒衛字[2017]262號)文件規定的特殊慢性病日常門診費用,超基本醫保最高支付限額以上的部分納入大病保險資金年度最高支付限額。

  2019年,我市城鄉居民大病報銷的最高支付限額達到了40萬元。

  二、大病關愛救助制度

  由于一些家庭特別困難的重特大疾病患者在基本醫保及大病保險報銷后個人負擔仍然很沉重,主要原因是他們所使用的藥品不在醫療保險“三個目錄”范圍內,不能列入基本醫療保險和大病保險的支付范圍,而對患者而言,這些不在目錄范圍內的藥品,卻又是治療甚至是救命所必需。為了破解因大病致貧、返貧難題,我市根據國家和省深化醫藥衛生體制改革的精神,結合本地實際,從2013年起,在推進城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度健康發展的基礎上,在全市參保的重特大疾病患者中實施了“大病關愛”救助行動。具體救助金額是將所有個人自己負擔的醫藥費扣除家庭可支配收入和各種社會救助,按60%(職工)和50%(城鄉居民)支付關愛資金。年度最高支付限額職工7萬元,城鄉居民5萬元。

  三、大病醫療救助(民政局)

  機構改革后民政部門的大病醫療救助已劃轉由醫保部門負責。主要政策如下:

  1、救助對象為本地戶籍的以下人員:特困供養人員;最低生活保障對象;殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員(簡稱“六類對象”);尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵(簡稱“兩類人員”);支出型貧困低收入家庭大病患者。

  2、門診醫療救助。主要包括日常門診救助、重大疾病門診救助和特殊重大(慢性)病種門診購藥救助。

  3、住院醫療救助。包括常規住院救助和重大疾病住院救助兩類。

  4、各地在實施上述重大疾病門診和住院醫療救助過程中,分別按如下標準發放:特困供養人員按100%給予救助;最低生活保障對象按不低于70%的比例救助,年度救助累計封頂線3萬元;“六類對象”“兩類人員”按不低于50%的比例救助,年度救助累計封頂線2萬元。

  以上答復,不妥之處,敬請批評指正!

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