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關于市政協四屆四次會議第129號提案的答復

信息索引號 E00900/2020-00093 發文機關 上饒市醫療保障局 文 號
主題分類 綜合政務 組配分類 市政協提案 成文日期 2020-07-30

王設委員:        

  您提出的關于《關于加強醫保資金監管 確保使用合理安全的建議》的建議收悉,根據市政府辦公室要求,該提案由我局主辦。我局均高度重視醫保資金監管工作,在辦理過程中通過電話、當面協商等方式與您進行了積極溝通。現向您答復如下:

  一、定期對全市定點公立醫療機構、民營醫院、定點零售藥店及參保人員開展重點檢查。

  我市自2002年6月建立基本醫療保險制度以來,各項規則制度從無到有,并逐步完善和發展,在這過程中我們一直非常重視醫保基金的監管工作。首先,我們完善制度設置,積極探索醫保支付方式改革,實行總額控制下以“六參數”為主的結算方式,醫院由原來被動管理轉變為“要管理”, 醫務人員主動建立自我規范意識,醫院管理到位,得到更多的實惠;其次,建立駐院代表制度。針對醫保業務量較大的定點醫院,醫保局派駐駐院代表,協助醫院規范醫保管理,收集醫院存在的問題和困難,及時迅速地反饋到醫保局,溝通通暢,問題處理及時;第三,網上監管。醫保局稽核人員通過醫保信息系統,實時監控某醫藥機構、某科室、某醫師或某參保病人的診療情況,“六參數”動態變化,抗生素、輔助藥品、大型檢查等收費項目的使用,如有異常情況,及時通知駐院代表或下達《稽核告知書》進一步核實和處理;第四,醫保智能審核監管系統。2017年7月引入醫保智能審核監管系統,目前有29條審核規則,每月對全市409家定點醫院的就醫數據進行智能審核,并按規定做出處理;第五,采取多種形式的稽核。日常定期不定期的巡查房和藥房,定期開展專項稽核;第六、開展全市統一的專項整治。2018年全市對287家醫院、479家藥店開展專項整治,重點抽查22家醫院,發現許多問題,將發現的問題作為“問題清單”逐一整改,違規問題逐一處理到位。 2019年,我們根據《上饒市醫療保障局2019年開展打擊欺詐騙保專項治理實施方案》的要求,今年專項治理的重點內容是:公立醫療機構,重點分解住院、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;社會辦醫療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等;零售藥店,藥品進銷存、串換項目、擺放生活用品等;參保人員,冒名頂替,虛假住院等。目前,專項整治工作正在有條不紊進行中。 為了加強醫保基金監管隊伍建設,2015年我們成立了全市交叉稽核隊,每年開展1-2次的業務培訓,同時,采取以老帶新的辦法在實踐中磨煉稽核隊伍,還有,計劃開展跨部門跨行業的聯合檢查,聯合衛計、藥監等進行聯合執法,并切實實施處方點評制度,完善醫院、藥店誠信等級制度,將日常巡查房、專項稽核等發現的問題與醫院、藥店誠信等級掛鉤。     

  二、加大社會媒體的宣傳監督力度。

  2017年與上饒電視臺合作,每周一次開展醫保政策和打擊騙保的宣傳,2018年印制幾十萬份醫保知識問答和打擊騙保的宣傳單,在全市廣大地區發放,2019年4月全市統一開展打擊欺詐騙保宣傳月活動,同時,要求全市所有定點醫藥機構同步宣傳,除此之外,暢通舉報渠道,及時向社會公布“回頭看”市本級、十二縣(市、區)和三清山醫保局舉報投訴電話,安排專人負責接聽。

  三、加強轉診病人的管理。

  上饒醫保積極配合我市的醫改,在參保人員報銷比例和起付線等方面,充分考慮了“分級診療”的制度實施,同時,從市外轉診流程設置上,每一個轉市外住院的患者均需上饒市內定點醫療機構的專業意見,否則,醫保經辦機構不予認可。提案中建議“列出全市統一在當地治療的病種,原則上不予報銷或降低報銷比例”的做法,與當前進行的“放管服”有沖突,不宜實施。

  以上答復,不妥之處,請批評指正!

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